九州国际医疗咨询

请申请人真实填写以下信息。

患者姓名*

拼音*

性别*

男女

出生年月日*

年 月 日（满岁）

申请者姓名

申请者为患者本人时，可以不用填写本栏

申请者与患者的关系

邮件邮送地址*

邮编：

联系电话*

Email*

或微信等其他联系方式

※为避免联络有误，请再次确认以上联系方式是否填写正确。

具体申请内容

申请来日接受高度先进医疗服务的原因（即病情介绍）*
（请务必准备好相关的病历材料，包括各种检查图像。我们会随时联络您提交有关病历资料。）

申请直接来日接受第二医学建议的目的（请在符合选项前画圈）*

确诊病名

寻求更有效的治疗方法

其他

申请直接来日接受第二医学建议的大致日期*

年 月 日左右

如有其他要求，请填写如下

本人同意提交相关病历资料给拓普九州国际医疗咨询有限公司，并委托拓普九州国际医疗咨询有限公司为我推荐或安排权威的医学机构或医学专家。